PSICOLOGIA CRIMINAL
Neurobiología del desarrollo
*La maduración física afecta profundamente al crecimiento emocional y psicológico;
*Los seres humanos nacen con todas las células cerebrales que tendrán en su vida; el número de neuronas no aumenta con el crecimiento, mas bien, el aumento se debe al crecimiento al crecimiento de las neuronas existentes. A este proceso se le denomina arborización.
*La plasticidad es la capacidad de las células cerebrales para crecer y ramificarse como respuesta a los estímulos ambientales. Es necesario que exista una estimulación ambiental para que el desarrollo cerebral sea normal.
Concepto de normalidad
*En el pasado se asumía que la salud mental era lo contrario de la enfermedad mental.
*La ausencia de psicopatología rave solía equipararse con conducta normal.
*Los conceptos teóricos y clínicos de la normalidad se organizan en torno a cuatro perspectivas:
*La normalidad como salud.
*La normalidad como utopía.
*La normalidad como media.
*La normalidad como proceso.
Normalidad como salud
*Es el enfoque medico-psiquiátrico de la salud y la enfermedad.
*Los médicos equiparan normalidad con salud, se asume que una conducta es normal cuando no existe psicopatología manifiesta.
*En este contexto salud es un estado de funcionamiento razonable, más que óptimo.
Normalidad como utopía
*Concibe la normalidad como la unión armónica y óptima de los diversos instrumentos mentales que propician un funcionamiento óptimo.
*Este enfoque puede trazarse directamente hasta Freud quien escribió: <
Normalidad como media
*Se utiliza en los estudios normativos sobre la conducta y se basa en el principio matemático de la curva de distribución normal. En la que la parte central de la curva es la que se concibe como normal y los extremos se interpretan como desviaciones.
Normalidad como proceso
*Consiste en que la conducta normal es el resultado final de la interacción de distintos sistemas.
*Subraya los cambios o procesos, en vez de dar una definición transversal de la normalidad.
Estudios longitudinales
*Offer y Sabshin, estudiaron a un grupo de adolescentes e identificaron tres tipos de desarrollo normal:
*El crecimiento continúo.
*El crecimiento el crecimiento por oleadas.
*El crecimiento tumultuoso.
*Formularon una definición operativa de la normalidad es descriptiva de un tipo de adolescente de clase media. Los criterios son:
1. Ausencia casi completa de psicopatología.
2. Control de las tareas de desarrollo.
3. Capacidad para experimentar estados emocionales.
4. Relaciones relativamente buenas con los padres, hermanos y compañeros.
5. Sentimiento de pertenecer a un entorno cultural y conocer sus normas y valores.
Modelos topográficos de la mente
*La mente se divide en tres regiones:
*El sistema consciente.
*El sistema preconsciente.
*El sistema inconsciente.
*Cada uno de los sistemas presenta características únicas.
Consciente
*Es la parte de la mente en la que se adquiere conciencia de las percepciones procedentes del exterior o desde el propio cuerpo o mente.
*La conciencia solo puede comunicar su contenido mediante el lenguaje o la conducta.
Preconsciente
*Esta compuesto de los acontecimientos, procesos y contenidos mentales susceptibles de alcanzar el nivel consciente mediante un acto voluntario de atención.
*El preconsciente se sitúa entre las regiones inconsciente y consciente de la mente.
*Para que los acontecimientos del inconsciente consigan alcanzar el nivel consciente, deben asociarse con palabras y hacerse, de ese modo preconscientes.
*El preconsciente sirve también para mantener la barrera represora y censura los deseos y los impulsos inaceptables.
Inconsciente
*Es dinámico: sus contenidos y procesos mentales se mantienen alejados de la consciencia por la fuerza censora o represión.
*El sistema inconsciente se caracteriza por el pensamiento en proceso primario, cuyo objetivo fundamental es la satisfacción de los deseos y la descarga instintiva.
*Los contenidos del inconsciente sólo pueden alcanzar el nivel consciente mediante el paso por el preconsciente; cuando consigue superarse la censura, los elementos consiguen entrar en la consciencia.
Limitaciones de la teoría topográfica
*Freud descubrió que la teoría topográfica estaba limitada por dos deficiencias:
1. Muchos de los mecanismos defensivos que protegen al individuo contra los deseos, los pensamientos o los sentimientos perturbadores, no son en si mismos accesibles a la consciencia.
2. los pacientes de Freud expresaban con frecuencia una necesidad inconciente de ser castigados.
3.
Teoría del instinto o del impulso
*El instinto, se refiere a un patrón de conducta especifico de la especie y genéticamente derivado y, por tanto, mas o menos independiente del aprendizaje.
*Según Freud el instinto tiene cuatro características fundamentales:
1. La fuente.- hace referencia a la parte del cuerpo en la que se origina el instinto.
2. El ímpetu.- es la cantidad de fuerza o la intensidad que se asocia al instinto.
3. El objetivo.- se refiere a cualquier acción tendente a descargar la tensión o satisfacción.
4. El objeto.- es el blanco de la acción.
Instintos
Libido.- Freud lo define como <
Ego.- Freud relaciona los instintos del yo (ego) con la libido, al postular de la existencia de una libido del yo y una libido del objeto. De ahí que Freud concibiera el investimiento narcisista como un instinto del yo al resto de los componentes no sexuales.
Agresividad.- Freud interpretaba la agresión como un componente de carácter sádico de los instintos sexuales. Al hacerse consciente de que el sadismo tiene aspectos no sexuales, estableció una serie más sutil de gradaciones que le permitieron categorizar la agresividad y el odio como partes de los instintos el yo, mientras que los aspectos libidinosos del sadismo serian componentes de los instintos sexuales. En 1923 se vio forzado a aceptar que la agresividad es un instinto independiente por derecho propio. La fuente en este instinto, según Freud reside básicamente en los músculos esqueléticos y su objetivo es la destrucción.
Instintos de vida o muerte.- Los instintos de vida se yuxtaponen a los instintos de muerte y en más allá del principio del placer se les denomina Eros y Tánatos.
*Eros.- Se refiere a la tendencia de las partículas a reunirse y ligarse unas a otras como ocurre en la reproducción sexual.
*Tánatos.- Instinto de muerte era fuerza dominante en los órganos biológicos.
Principio de placer y de la realidad
*El principio de placer se describe como una tendencia innata del organismo a evitar el dolor y buscar el placer mediante la descarga de la tensión.
*El principio de realidad se considera como una función aprendida muy relacionada con el proceso madurativo del yo; este principio modifica el principio el placer y requiere que se retrase o posponga la gratificación inmediata.
Sexualidad infantil
*Freud amplio el concepto de sexualidad al incluir formas de placer que trascienden la sexualidad genital.
*Estableció la teoría del desarrollo sexual infantil en la que trató las vicisitudes de la actividad erótica desde el nacimiento hasta la pubertad.
*Fraguo la conexión conceptual entre las neurosis y las perversiones.
*Freud observo que los niños son capaces de desarrollar una actividad erótica dese el nacimiento, aunque las primeras manifestaciones sexuales infantiles son básicamente no sexuales y se asocian a funciones corporales como la nutrición y el control de esfínteres.
La relación objetal en la teoría del instinto
*Freud sugirió que la elección del objeto amoroso en la vida adulta depende básicamente de la naturaleza y la calidad de las relaciones infantiles durante los primeros años de vida.
*La conciencia de un mundo externo de objetos se desarrolla de manera gradual en los niños.
Concepto de narcisismo
*Situaciones en las que la libido de un individuo está investida de su propio yo, en lugar de en otra persona.
*Freud englobo un conjunto de trastornos bajo el termino de neurosis narcisistas en que la libido del individuo parece distanciarse de los objetivos y volverse hacia dentro.
ETAPAS DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL SEGÚN FREUD
Etapa Oral.
Definición.
*Las necesidades, percepciones y modos de expresión del niño se centran primariamente en la boca, los labios, la lengua y otros órganos relacionados con la zona oral.
Descripción.
*La zona oral mantiene su papel dominante en la organización de la psique durante los primeros 18 meses.
*Las sensaciones orales son la sed, el hambre, las estimulaciones táctiles placenteras evocadas por el pezón o su sustituto y las sensaciones relacionadas con la deglución y a saciedad.
Objetivos.
*Establecer una dependencia segura respecto a los objetivos que proporcionan alimento y apoyo establecer expresiones agradables y gratificar las necesidades de la libido oral.
Rasgos patológicos.
*La excesiva o inexistente gratificación oral puede contribuir a la aparición de rasgos patológicos tales como excesivo optimismo, narcisismo, pesimismo y alto nivel de demandas.
*Este tipo de individuos desea recibir una respuesta similar hacia el mismo. Los caracteres orales suelen ser excesivamente dependientes de los objetos para conservar su autoestima.
Rasgos de carácter.
*La resolución satisfactoria de la fase oral proporciona la base estructural del carácter de la capacidad de dar y recibir de los demás.
Etapa anal
Definición.
*Surge de la madurez del control neuromuscular de los esfínteres, es especial del esfínter anal, permite el control voluntario de la expulsión o retención de las heces.
Descripción.
*Se extiende desde el primero hasta el tercer año de vida.
*Los conflictos sobre el control anal y los conflictos con los padres relacionados con la expulsión o la retención de heces durante el aprendizaje incrementa la ambivalencia, la lucha por la separación, la individualización y la dependencia.
Objetivos.
*Es esencialmente una fase de lucha por la independencia y separación de los padres que les controlan y de los que se depende.
Rasgos patológicos.
*Algunas manifestaciones del carácter anal son: la tendencia al orden excesivo, la obstinación, la testarudez, la frugalidad (comer poco) y la parsimonia (lentitud).
*El carácter anal revela rasgos de fuerte ambivalencia, desorden, suciedad, desconfianza, cólera y tendencias sadomasoquistas.
Rasgos de carácter.
*La resolución positiva de la fase anal proporciona las bases para el desarrollo de la autonomía personal, la capacidad de independencia y la iniciativa personal sin sentimiento de culpa, la capacidad de controlar el propio comportamiento sin vergüenza ni dudas.
Etapa uretral
Definición.
*Se considera como una etapa de transición entre la etapa anal y la fálica.
Descripción.
*Las características de esta fase suelen incluirse en la fase fálica.
Objetivos.
*Los aspectos relacionados con el control y el funcionamiento de la uretra, o con la pérdida del mismo.
Rasgos patológicos.
*El rasgo uretral predominante es la competitividad y la ambición, probablemente como compensación por la vergüenza que produce la perdida de control.
Rasgos de carácter.
*Además de los efectos saludables análogos a los del periodo anal, la competencia uretral proporciona un sentimiento de orgullo y auto-competencia derivado de su ejecución.
*La actuación uretral es el área en la que el niño puede igualar a su padre.
*La resolución de los conflictos uretrales sienta las bases de la identidad genérica y las consiguientes identificaciones.
Etapa fálica
Definición.
*Comienza durante el tercer año y dura hasta el final del quinto año.
Descripción.
*Se caracteriza por la focalización del interés, la excitación y la estimulación sexual de la zona genital.
*El pene se convierte en el órgano que despierta más interés en los niños de ambos sexos y la ausencia de este en las niñas se experimenta como una castración.
*La amenaza y la ansiedad de castración surgen en conexión con el sentimiento de culpa por la masturbación y los deseos edípicos.
*Durante esta fase se establece y se consolida el conflicto edípico.
Objetivos.
*El propósito de esta etapa es enfocar el interés erótico en la zona y las funciones genitales.
*Esta localización sienta los cimientos de la identidad de géneros y sirve para integrar los residuos de las fases previas dentro de una orientación genito-sexual predominante.
Rasgos patológicos.
*Son complejos y se modifican tantas veces que participan prácticamente en todo el desarrollo neurótico.
*Los aspectos más importantes se centran en la castración en los varones y en la envidia de pene en las mujeres.
Rasgos de carácter.
*Esta fase proporciona los cimientos para el sentido de curiosidad sin azoramiento, de in
iciativa sin culpabilidad, así como una sensación de control no solo sobre los objetos y las personas del entorno, sino también de los procesos e impulsos internos.
Etapa de latencia
Definición.
*Va desde el periodo de resolución del complejo de Edipo hasta la pubertad (de 5- 6 años hasta los 11-13 años)
Descripción.
*la institución del superyó al cerrarse el periodo edípico y la maduración consiguiente de las funciones de yo, permiten un grado de control de los impulsos instintivos.
Objetivos.
*Lo fundamental en este periodo es la completa integración de las identificaciones edípicas y la consolidación de la identidad del rol sexual y de los roles sexuales.
*Si existen contactos intensos con personas significativas ajenas al núcleo familiar es posible que, además de los edípicos, aparezcan otros componentes identificatorios.
Rasgos patológicos.
*El peligro en este periodo viene tanto por defecto como por exceso en el desarrollo de los componentes internos.
*La falta de control puede conducir al niño a no sublimar sus energías de manera suficiente para el aprendizaje y el desarrollo de las habilidades.
Rasgos de carácter.
*Este periodo suele considerarse como un periodo de escasa actividad, relativamente poco importante en el esquema de desarrollo.
*El niño puede desarrollar un sentido de laboriosidad y una capacidad para manipular objetos y conceptos que le permitirá vivir de manera autónoma y con un sentido de iniciativa, sin correr riesgo de fracasar, fallar o sentirse inferior.
Etapa genital.
Definición.
*Se extiende desde la aparición de la pubertad (de 11-13 años) hasta que el individuo alcanza el estado de adulto joven.
Descripción.
*La madurez fisiológica de los sistemas de funcionamiento genital y los sistemas hormonales estabilizados producen la intensificación de los impulsos, sobre todo los libidinosos.
Objetivos.
*Los objetivos primordiales de esta etapa son, por un lado, eliminar la dependencia y el vínculo con los padres y, por otro, establecer relaciones de objeto maduras y no incestuosas.
Rasgos patológicos.
*Las desviaciones patológicas ocasionadas por el fracaso en la resolución correcta de esta etapa del desarrollo son múltiples y complejas. Pueden surgir problemas derivados del conjunto del espectro de los residuos psicológicos, ya que la tarea del desarrollo en la adolescencia consiste en cierta medida en la reapertura, reelaboración y reintegración de todos los demás aspectos del desarrollo.
Rasgos de carácter.
*La resolución satisfactoria y la reintegración de las fases psicosexuales previas en la adolescencia, además de los problemas específicos de esta fase, proporcionan normalmente la base para la formación de una persona madura con capacidad para completar y satisfacer su potencialidad sexual y un sentido de identidad auto integrado y consistente.
TEORIA PSICOSOCIAL DE ERIK ERIKSON
Elaboró una Teoría del desarrollo de la personalidad a la que denominó "Teoría psicosocial". En ella describe ocho etapas del ciclo vital o estadios psicosociales (crisis o conflictos en el desarrollo de la vida, a las cuales han de enfrentarse las personas):
1. Confianza Básica vs. Desconfianza. (desde el nacimiento hasta aproximadamente los 18 meses). Es la sensación física de confianza. El bebe recibe el calor del cuerpo de la madre y sus cuidados amorosos. Se desarrolla el vínculo que será la base de sus futuras relaciones con otras personas importantes; es receptivo a los estímulos ambientales es por ello sensible y vulnerable, a las experiencias de frustración son las experiencias más tempranas que proveen aceptación, seguridad, y satisfacción emocional y están en la base de nuestra desarrollo de individualidad. Depende entonces del sentimiento de confianza que tengan los padres en sí mismos y en los demás, el que lo puedan reflejar en sus hijos.
2. Autonomía vs. Vergüenza y Duda (desde los 18 meses hasta los 3 años aproximadamente). Esta etapa está ligada al desarrollo muscular y de control de las eliminaciones del cuerpo. Este desarrollo es lento y progresivo y no siempre es consistente y estable por ello el bebe pasa por momentos de vergüenza y duda.El bebe inicia a controlar una creciente sensación de afirmación de la propia voluntad de un yo naciente, se afirma muchas veces oponiéndose a los demás. El niño empieza a experimentar su propia voluntad autónoma experimentando fuerzas impulsivas que se establecen en diversas formas en la conducta del niño, y se dan oscilando entre la cooperación y la terquedad, las actitudes de los padres y su propio sentimiento de autonomía son fundamentales en el desarrollo de la autonomía del niño. Este establece su primera emancipación de forma tal que en posteriores etapas repetirá esta emancipación de muchas maneras.
3. Iniciativa vs. Culpa (desde los 3 hasta los 5 años aproximadamente). La tercera etapa de la Iniciativa se da en la edad del juego, el niño desarrolla actividad, imaginación y es más enérgico y locuaz, aprende a moverse más libre y violentamente, su conocimiento del lenguaje se perfecciona, comprende mejor y hace preguntas constantemente; lo que le permite expandir su imaginación. Todo esto le permite adquirir un sentimiento de iniciativa que constituye la base realista de un sentido de ambición y de propósito. Se da una crisis que se resuelve con un incremento de su sensación de ser él mismo. Es más activo y está provisto de un cierto excedente de energía, es posible ocuparse de qué es lo que se puede hacer con la acción; descubre lo que puede hacer junto con lo que es capaz de hacer.
1. La intrusión en el espacio mediante una locomoción vigorosa,
2. La intrusión en lo desconocido por medio de una curiosidad grande,
3. La intrusión en el campo perceptual de los demás,
4. Fantasías sexuales, (Los juegos en esta edad tienen especiales connotaciones simbólicas sobre aspectos sexuales). Respecto de esto último, el niño posee una genitalidad rudimentaria y tiene muchas veces sentimientos de culpa y temores asociados a ello
4. Laboriosidad vs. Inferioridad (desde los 5 hasta los 13 años aproximadamente). Es la etapa en la que el niño comienza su instrucción preescolar y escolar, el niño está ansioso por hacer cosas junto con otros, de compartir tareas, de hacer cosas o de planearlas, y ya no obliga a los demás niños ni provoca su restricción. Posee una manera infantil de dominar la experiencia social experimentando, planificando, compartiendo. Llega a sentirse insatisfecho y descontento con la sensación de no ser capaz de hacer cosas y de hacerlas bien y aún perfecta; el sentimiento de inferioridad, le hacen sentirse inferior psicológicamente, ya sea por su situación económica- social, por su condición "racial" o debido a una deficiente estimulación escolar, pues es precisamente la institución escolar la que debe velar por el establecimiento del sentimiento de laboriosidad.
5. Búsqueda de Identidad vs. Difusión de Identidad (desde los 13 hasta los 21 años aproximadamente). Se experimenta búsqueda de identidad y una crisis de identidad, que reavivará los conflictos en cada una de las etapas anteriores; los padres de los adolescentes se verán enfrentando situaciones nuevas que serán un nuevo reto para su misión orientadora. Son características de identidad del adolescente:
o La Perspectiva Temporal, orientación en el tiempo y en el espacio
o La Seguridad en Sí Mismo
o La Experimentación con el Rol, énfasis en la acción
o El Aprendizaje interés por el contacto con el medio ambiente y una estrategia del aprendizaje vital.
o Polarización Sexual: Adecuado grado de desarrollo del propio interés sexual.
o Liderazgo y Adhesión: Adecuada integración al grupo de "pares".
o El Compromiso Ideológico, orientación valorativa y participación en el ambiente.
6. Intimidad frente a aislamiento (desde los 21 hasta los 40 años aproximadamente). La intimidad supone la posibilidad de estar cerca de otros ya que posees un sentimiento de saber quién eres, no tienes miedo a “perderte” a ti mismo, como presentan muchos adolescentes el joven adulto ya no tiene que probarse a sí mismo. A esta dificultad se añade que nuestra sociedad tampoco ha hecho mucho por los adultos jóvenes la tendencia maladaptativa que Erikson llama promiscuidad, se refiere particularmente a volverse demasiado abierto, muy fácilmente, sin apenas esfuerzo y sin ninguna profundidad o respeto por tu intimidad. Esta tendencia se puede dar tanto con tu amante, como con tus amigos, compañeros y vecinos.
7. Generatividad frente a estancamiento (desde los 40 hasta los 60 años aproximadamente). Periodo dedicado a la crianza de los niños la tarea fundamental aquí es lograr un equilibrio apropiado entre la productividad y el estancamiento la productividad es una extensión del amor hacia el futuro. Tiene que ver con una preocupación sobre la siguiente generación y todas las demás futuras: teniendo y criando los hijos, la enseñanza, la escritura, la inventiva, las ciencias y las artes, el activismo social complementan la tarea de productividad. En definitiva, cualquier cosa que llene esa “vieja necesidad de ser necesitado”, el estancamiento, por otro lado, es la “auto-absorción”; cuidar de nadie personas tratan de ser tan productivas que llega un momento en que no se pueden permitir nada de tiempo para sí mismos, para relajarse y descansar. Al final, estas personas tampoco logran contribuir algo a la sociedad. Esta es la etapa de la “crisis de la mediana edad” se pregunta “¿Qué estoy haciendo aquí?”.
8. Integridad frente a desesperación (desde aproximadamente los 60 años hasta la muerte). Esta última etapa, la delicada adultez tardía o madurez la tarea primordial aquí es lograr una integridad con un mínimo de desesperanza Primero ocurre un distanciamiento social, desde un sentimiento de inutilidad existe un sentido de inutilidad biológica, debido a que el cuerpo ya no responde como antes, junto a las enfermedades, aparecen las preocupaciones relativas a la muerte. Los amigos mueren; los familiares también parece que todos debemos sentirnos desesperanzados; como respuesta a esta desesperanza, algunos mayores se empiezan a preocupar con el pasado. La integridad yoica significa llegar a los términos de tu vida, y por tanto, llegar a los términos del final de tu vida. La tendencia mal adaptativa es llamada presunción. cuando la persona “presume” de una integridad yoica sin afrontar de hecho las dificultades de la senectud.
CLASIFICACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD
De acuerdo a los planteamientos de Kernberg, se distinguirían diferentes estructuras de personalidad en un continuo de gravedad (Kernberg, 198?, 199?; Gomberoff, 1999):
• Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de personalidad
• Estructura de personalidad de tipo neurótico: donde se encuentran los trastornos de personalidad menos graves
• Estructura de personalidad de tipo limítrofe: donde se ubican los trastornos de personalidad más severos; dividida a su vez en limítrofe superior y bajo
• Estructura de personalidad de tipo psicótico: que es un criterio de exclusión para los trastornos de personalidad.
Criterios de clasificación y evaluación clínica:
La clasificación de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios básicos (Kernberg, 1984; Gomberoff, 1999):
• identidad del yo
• juicio de realidad
• mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados
A continuación se explicará cada uno de ellos y se incluirá las preguntas propuestas por Kernberg en su entrevista estructural para explorarlos, además se presentarán los indicadores en la respuesta de los pacientes que señalan la presencia o ausencia de dichos criterios.
1) Identidad del yo:
Incluye dos puntos esenciales (1) concepto integrado (aspectos positivos y negativos) de sí mismo a través del tiempo y en distintas situaciones, (2) el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto. La identidad del yo está presente sólo en las estructuras neuróticas, por lo tanto es un criterio diferenciador con las estructuras limítrofes y psicóticas. La evaluación clínica de este criterio no se debe realizar en personas que presenten cuadros psicóticos y/u orgánicos (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999).
Para explorar la integración del sí mismo a través del tiempo y en distintas situaciones las preguntas que se hacen son: "ahora que me ha contado por qué vino y cuáles son sus problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo en unas pocas palabras ¿cuáles son las cosas que lo diferencian a usted de las demás personas? ". Se espera que una persona normal o con estructura neurótica pueda dar una descripción donde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus características estables sin desconocer que en ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones; además el entrevistador puede formarse una imagen relativamente clara de la persona a partir del relato del paciente. Las personas con estructuras limítrofes relatan aspectos contradictorios de sí mismos pero sin darse cuenta de la contradicción de su relato, el entrevistador puede tener la sensación de que el paciente esta hablando de distintas personas por lo que no puede percibir en forma clara la descripción del paciente y tener la sensación de caos. Las personas con estructuras psicóticas no pueden responder esta pregunta porque es poco estructurada y requiere mantener empatía con el entrevistador. Las personas con problemas orgánicos (delirio, demencia, alteraciones del sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentración, introspección y relaciones abstractas (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).
Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto, primero se debe captar cuales serían esas personas y luego preguntar "¿por qué no me describe la personalidad de su mamá y de su hermano? Cuénteme ¿cómo son ellos?" . Los pacientes con estructura limítrofe dan una descripción superficial que impide conocer los aspectos más profundos de esas personas, además muchas veces caen en profundas contradicciones cuando describen características sin que se percaten de ello. En pacientes con estructura neurótica la descripción incluye aspectos relevantes, integración de aspectos negativos y positivos que permiten que el entrevistador se haga una imagen más o menos clara de esas personas. En el caso de estructuras psicóticas o con problemas orgánicos no se continua con la exploración de la Identidad del yo y se pasa a indagar más en la sintomatología específica (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).
2) Juicio de realidad:
Este segundo criterio de clasificación y valuación clínica, implica la capacidad de: (1) diferenciar el yo del no-yo (2) diferenciar el origen de los estímulos ya sea intrapsíquico o extrapsíquico (3) mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neuróticas y limítrofes, no así en las psicóticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicóticas y limítrofes.
La evaluación de este criterio se hace en tres etapas (Gomberoff, 1999):
I. Presencia / ausencia de alucinaciones o ideas delirantes: si en ese momento las tiene significa que el juicio de realidad esta perdido. Si ha tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de ellas "¿qué le parece lo que le pasó?" si el paciente responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razón significa que se recobró el sentido de realidad (lo que puede ocurrir en las estructuras limítrofes), por el contrario si lo describe como algo natural, el juicio de realidad aún esta perdido.
II. Mantención de criterios sociales: si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes se evalúa, mediante la observación o análisis del discurso, lo más extraño o absurdo de la conducta del paciente o de los afectos. Después de tener claro esto se le pregunta "yo quisiera hablar con usted de algo que he observado en nuestra interacción ¿me permite que le señale algo que me llamó la atención y que me tiene al o sorprendido, que no entiendo?...yo vi que usted estaba haciendo esto o reacciona de tal forma y esto me pareció raro ¿usted entiende que a mí me haya parecido extraño o es un problema mío?. Un paciente con el juicio de realidad mantenido entiende que al entrevistador le resulte extraño lo que él le señaló y explica la situación mejorando el entendimiento de éste. Por el contrario, el juicio de realidad se denota perdido si el paciente no puede ver por qué a otra persona le resulte extraño cierto comportamiento.
III. Identificar en la interacción mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos: este paso es el más difícil. Se debe tener una visión global del paciente, tomar en cuenta su comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador. Las reacciones defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras limítrofes y psicóticas al pedirle al paciente que se describa y continúan apareciendo en el transcurso de la entrevista estructural Ante las defensas del paciente, interpretar en el presente y ver la reacción de este. Los pacientes limítrofes mejoran con esta intervención, los psicóticos empeoran (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).
3) Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados:
En la práctica clínica se aprecia que los mecanismos de defensa se utilizan en constelaciones o conjuntos. La constelación neurótica o mecanismos avanzados se centra en la represión además de ir acompañado de proyección, intelectualización, racionalización, negación y formación reactiva. La segunda constelación la constituyen los mecanismos más primitivos los que se centran en la escisión, junto con esta aparecen la identificación proyectiva, idealización primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluación y negación primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neuróticas de las limítrofes y psicóticas ya que los mecanismos primitivos son típicos de estas últimas organizaciones (Gomberoff, 1999).
Para evaluar las constelaciones hay que poner atención en la interacción con el paciente. Los mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relación paciente-terapeuta, se ven más indirectamente. En cambio los mecanismos primitivos pueden observare directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos, etc.) como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocación, rechazo en el lenguaje corporal). Junto con el uso de estas defensas se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde las primeras sesiones (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999).
La exploración de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicóticas, neuróticas y limítrofes, sin embargo a menudo la clasificación de las estructuras limítrofes se hace dificultosa por su carácter intermedio. Para clarificar el diagnóstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a las estructuras limítrofes y las diferencian de las neuróticas. Estas son:
• Dificultades graves y crónicas en las relaciones de objetos: los pacientes limítrofes no logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulación, control y desvalorización del otro.
• Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica: falta de control de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimación,
• Tendencia problemática del súper yo: puede manifestarse como el apego a normas morales por el "qué dirán" o en conductas antisociales, mentira crónica, robo, engaño, estafa, agresiones abiertas a otros o explotación parasitaria.
• Síntomas neurótico crónicos, polimorfos y difusos: presencia de angustia, depresión, fobias, síntomas obsesivos, tendencias hipocondríacas.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD.
Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensión de los trastornos de personalidad es haber explicitado la configuración estructural y dinámica subyacente que los hace tanto similares como distintos entre sí. Se analizarán los trastornos de personalidad comenzando desde la menor a mayor severidad:
• Trastornos de personalidad en estructura neurótica: Incluye a los trastornos Depresivo masoquista, obsesivo compulsivo e histérico. Se caracterizan por una identidad del yo y capacidad de relaciones profundas, control de impulsos y tolerancia a la ansiedad; creatividad en el trajo por la capacidad de sublimación. Poseen capacidad para amar sexualmente e intimar, pero esta está afectada por sentimientos de culpa inconscientes que se reflejan en patrones patológicos de interacción; de hecho el conflicto dinámico (impulsos) consiste en la patología de la libido. En el caso del trastorno depresivo masoquista existe un conflicto oral que se ha llevado (relativamente inmodificado) al plano edípico. En el obsesivo compulsivo una constelación de conflicto anal es llevado al plano edípico. La personalidad histérica es un ejemplo de conflicto edípico que se refleja en una inhibición sexual (Kernberg, 199?)
• Trastornos de personalidad en estructura limítrofe superior: Incluye los trastornos de personalidad ciclotímico, sadomasoquista, infantil o histriónico, dependiente y narcisismo de buen funcionamiento. Estos trastornos se caracterizan por presentar el síndrome de difusión de identidad, pero conservan algunas funciones yoicas con buen funcionamiento, tienen un súper yo integrado, se adaptan mejor al trabajo, pueden establecer relaciones íntimas benignas, integrar impulsos sexuales y de ternura. Se consideran en transición entre los trastornos de personalidad neuróticos y limítrofes
• Trastornos de personalidad en estructura limítrofe inferior: Incluye el trastorno de personalidad limítrofe (en sentido estricto), esquizoide, esquizotípico, paranoico, hipomaniaco, hipocondríaco, narcisismo maligno y antisocial. Estos trastornos se caracterizan por la difusión de identidad, no se ha logrado la constancia objetal, no se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenos como malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la escisión como mecanismo defensivo para poder contar con objetos buenos que protejan de los malos para escapar de la agresión atemorizante; también se observan problemas en las relaciones íntimas; el súper yo es arcaico, no integrado. Todo esto se traduce en problemas para establecer relaciones íntimas duraderas, falta de metas en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el trabajo; patología de la vida sexual por estar contaminada la libido con la agresión, incluyendo tendencias polimorfas (Kernberg, 199?).
Así como existen similitudes entre los trastornos de personalidad en un tipo de estructura, también existen similitudes o líneas de trastornos (sobretodo con respecto a características conflictivas y dinámicas) dentro de las estructuras y también a través de ellas. Es aquí donde se aprecia la característica dimensional y categorial del sistema clasificatorio de Kernberg.
Una primera línea es la del trastorno limítrofe y esquizoide que reflejan una fijación en la separación / individuación, existe una escisión de las relaciones objetales internalizadas, que en el esquizoide - por una tendencia temperamental introvertida - se expresa en empobrecimiento de las relaciones objetales (empobrecimiento social) con poca expresión afectiva debido a la escisión de los afectos, e hipertrofía de la vida fantasiosa; en el caso del limítrofe - con tendencia temperamental extrovertida - se expresa en relaciones impulsivas en el plano interpersonal, que remplazan su autoconciencia. La personalidad esquizotípica es un aforma más severa de la personalidad esquizoide; la personalidad paranoide se caracteriza por un aumento de agresión y proyección (del tipo identificación proyectiva) en relación al esquizoide, unida a una auto idealización defensiva. La personalidad hipocondríaca también está unida a la línea esquizoide, en este caso los objetos persecutorios (producto de la escisión esquizoide) se proyectan al interior del cuerpo, lo que las asemeja al trastorno paranoide (proyecta fuera de si los objetos persecutorios).
Otra línea de trastornos es la que cruza los trastornos hipomaníaco, ciclotímico y depresivo masoquista. Estos trastornos están unidos por una disposición temperamental de activación afectiva; el estado más grave es el hipomaníaco, que puede evolucionar a ciclotímico si hay mejor funcionamiento yoico, y a depresivo masoquista si hay una identidad del yo y súper yo integrado, pero extremadamente punitivo (lleva a la culpa y a la necesidad de sufrir para obtener placer sexual). La línea depresivo masoquista tiene otra rama que la liga al trastorno sado masoquista (que a su vez viene de la paranoia); la evolución de personalidad paranoide a sado masoquista y de esta a depresiva masoquista es equivalente a la transición hipomaniaco-ciclitímico-depresivo masoquista.
También es posible observar la línea narcisista que se caracteriza por un sí mismo integrado, pero patológico y grandioso; dentro de esta línea se encuentran de menor a mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno antisocial. Lo que diferencia a estos trastornos es el nivel de agresión e integración del súper yo. En el narcisismo se observa un sí mismo irreal e idealizado con algún grado de conducta antisocial; se transforma a narcisismo maligno cuando se agrega agresión egosintónica (crueldad, sadismo u odio) y un súper yo desintegrado que genera tendencias paranoides por la reproyección de la agresión; el estado más grave es el trastorno antisocial donde no existe la capacidad de sentir culpa o preocupación por otros, ya no existe un súper yo ni tampoco una capacidad de proyectarse en un futuro personal.
Siguiendo la línea limítrofe se encuentra la personalidad infantil o histriónica y la histérica. En la personalidad infantil (estructura limítrofe) no hay capacidad de establecer relaciones personales maduras, se observan tendencias sexuales polimorfas y conflicto indiferenciado con hombres y mujeres; en la personalidad histérica (estructura neurótica) los conflictos se restringen al ámbito sexual, con seudohipersexualidad e inhibición sexual, mayores conflictos con las mujeres que con los hombres, que son por competir por los hombres.
Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este trastorno sigue la línea esquizoide paranoide y es su representante mejor integrado, con estructura neurótica. En ese caso la agresión es neutralizada por un súper yo integrado y sádico, lo que lleva al perfeccionismo, necesidad de control y autodudas.
RELACIONES ENTRE LAS ESTRUCTURAS Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
CUADRO RESUMEN CLASIFICACIÓN DE Estructuras y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SEGÚN KERNBERG
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